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隨著新醫(yī)改的推進，醫(yī)療保險在我國整個人口中的覆蓋面有了飛速擴展，保險的覆蓋深度也得到逐步提高，醫(yī)保支付的費用在整個醫(yī)療費用中的比重相應有了顯著增長。醫(yī)保對于醫(yī)療服務和產品供方的意義、對于病人的風險保護作用變得越來越重要。與此同時，許多地方曾經有著大量結余的醫(yī)保經費，現在開始吃緊，醫(yī)保管理部門開始感受到越來越大的經費壓力。在此背景下，政府醫(yī)保部門開始重視對醫(yī)療支付方式的改革，希望由此達到控制醫(yī)療費用的過快增長、提高醫(yī)療費用的使用效率。實際上，這也是許多國家推進支付方式改革的根本動力和原因。

　　按醫(yī)療服務的項目收費/支付是一種傳統(tǒng)的支付方式。在這種支付方式下，醫(yī)療服務供方不承擔任何費用風險，而完全由支付方來承擔。在醫(yī)療費用主要由個人承擔、醫(yī)療保險還不占重要地位的情況下，病人有限的支付能力限制著醫(yī)療服務方所能得到的支付水平，使得醫(yī)療費用無法過度增長。然而當醫(yī)保發(fā)揮著越來越大作用的情況下，病人本身控制醫(yī)療費用的動力下降或消失，同時醫(yī)療服務方獲得費用支付的可能性極大增長，在醫(yī)患雙方都沒有控制醫(yī)療費用動力的情況下，醫(yī)療費用的過快增長便成為一種必然現象。因此，單純按項目付費這種傳統(tǒng)支付方式，已不適用于醫(yī)保費用的支付，改革成為必然。

　　與我國新醫(yī)改相類似，美國麻省從2006年開始的全民醫(yī)保改革，以及2010年開始的奧巴馬醫(yī)改計劃，都是以擴大醫(yī)保覆蓋面為主要目標的。麻省目前的醫(yī)保覆蓋面已達到整個人口的98%，下一步醫(yī)改的主要目標便是控制醫(yī)療費用。全民醫(yī)保與控制醫(yī)療費用是兩個緊密相連的任務，如果不能合理控制醫(yī)療費用的過快增長，全民醫(yī)保便無法持續(xù)。

　　從以上分析來看，似乎控制醫(yī)療費用是醫(yī)療支付方式改革的當然目標。然而任何服務和產品都是由數量和質量組成的統(tǒng)一體。控制醫(yī)療費用需要控制醫(yī)療服務和產品的數量，但數量的減少應當以保證一定的質量為前提。由于醫(yī)療服務的結果具有不確定性，質量始終是醫(yī)療服務的關鍵，因此任何控制醫(yī)療費用的辦法需要確保不以降低質量來換取費用的節(jié)省。如果費用控制犧牲了醫(yī)療質量，這必然會引起病人和醫(yī)療服務方的反對，這種費用控制便會失去人們支持，從而不具有可持續(xù)性。

　　綜上所述，支付方式改革的目標不僅應當控制醫(yī)療費用，還需要保證一定的醫(yī)療質量。換言之，在既定質量下盡可能減少費用，或在費用既定條件下盡可能提高醫(yī)療質量，這種質量與費用比例便是我們通常所說的性加比，即價值。因此，提高醫(yī)療服務的價值才應當是支付方式改革的目標，而非單純追求控制醫(yī)療費用。

　　追求醫(yī)療價值的三個基本環(huán)節(jié)

　　提高醫(yī)療服務的價值需要有三個基本環(huán)節(jié)或條件，支付方式改革只是其中的一個環(huán)節(jié)，另一個更為基本的環(huán)節(jié)是了解和衡量醫(yī)療服務的質量。只有當我們能夠衡量一樣東西的時候，才能夠去追求它。我們首先需要通過專家的研究來選擇和確定一批比較成熟和穩(wěn)定的質量指標，然后對質量信息進行收集、處理和分析，最后建立公布質量信息的平臺，以此推動對醫(yī)療服務方的質量進行比較和分析。質量信息本身既包括客觀性的技術內容，還應當包括病人對于醫(yī)療服務過程的主觀感受和評價。

　　提高醫(yī)療服務質量除了需要有明確的衡量指標和具體信息之外，還需要配合以相應的經濟激勵機制，這便是醫(yī)療費用支付方式的任務。傳統(tǒng)的按服務項目付費方式，激勵醫(yī)療服務方追求數量增長：提供的醫(yī)療服務數量越多，得到的補償便越大。在按服務項目付費不變的情況下，可以通過增加一個按績效支付的補充部分，來減緩追求數量的動力，同時增加追求質量的激勵。

　　當我們從按服務項目支付轉變?yōu)槔壥降闹Ц斗绞綍r，醫(yī)療服務方開始承擔部分醫(yī)療費用的風險，這時醫(yī)療服務方便會產生控制醫(yī)療服務數量和使用便宜服務項目的動力。如果沒有相應的質量監(jiān)督和績效考核措施，醫(yī)療服務方便存在著通過降低、甚至犧牲醫(yī)療服務質量，來獲得醫(yī)療費用節(jié)約的動機和可能。當采用按人頭支付或總額支付，醫(yī)療服務方承擔了所有醫(yī)療費用的風險時，保證醫(yī)療服務質量和績效考核變得更為重要。因此，在追求醫(yī)療服務價值的過程中，質量考核與支付方式改革是兩個相輔相成、互為條件的環(huán)節(jié)。

　　追求醫(yī)療價值的第三個環(huán)節(jié)是醫(yī)療服務組織方式的改革。按服務項目支付可以與任何醫(yī)療服務的組織方式共存，但是捆綁式的支付方式向醫(yī)療服務組織方式提出了新的要求。例如，當住院治療采取按病種支付時，醫(yī)院內部的各個科室之間便需要協(xié)調配合，加快病人住院治療的流程，使得病人能夠順利盡早出院。當捆綁的支付范圍超過一個具體的醫(yī)療單位時，不僅需要在相關的醫(yī)療單位之間進行協(xié)調，而且病人需要與相關的醫(yī)療單位保持一種穩(wěn)定的關系。例如，按人頭支付需要病人與醫(yī)療服務方保持穩(wěn)定的聯(lián)系，如果病人到處隨意就醫(yī)，醫(yī)療服務方便無法承擔該病人的醫(yī)療費用風險。

　　按人頭支付或總額預算支付需要有一個比較大的醫(yī)療服務系統(tǒng)配套，才能使病人與這個系統(tǒng)、而不是與某一個醫(yī)療單位保持固定聯(lián)系。在這個醫(yī)療系統(tǒng)內部需要對病人的治療進行協(xié)調，同時這個系統(tǒng)作為一個整體來共同承擔醫(yī)療費用風險。這種醫(yī)療服務系統(tǒng)可以是一個實體性質的，也可以是一個虛體性質的。在虛體性質的醫(yī)療系統(tǒng)中，各個醫(yī)療單位仍然保持經濟和組織上的獨立，只是在治療上急性協(xié)調，共同承擔有關病人的醫(yī)療經費。

　　綜上所述，質量指標、支付方式和醫(yī)療組織方式組成了追求醫(yī)療服務價值的三個基本要素。三者相輔相成，形成一個完整的系統(tǒng)。

　　醫(yī)療支付方式改革的現實選擇

　　按服務項目支付方式的弊病在于，醫(yī)療服務方不承擔任何費用風險，具有刺激醫(yī)療服務數量和增加醫(yī)療費用的激勵。但是，按服務項目支付的好處在于，醫(yī)療服務方不具有限制醫(yī)療服務數量和降低服務質量的動力，同時這種支付方式在管理上簡單，在服務組織方式上也不需要做什么變化。在現有的按項目支付不變的情況下，為了克服其弊病，可以引入一個按績效支付的部分，同時還可以增加一種總額預算的控制。

　　一般的做法是，在開始階段，績效支付部分占整個支付總額的5-10%。即支付方只支付90%的醫(yī)療費用，另外的10%根據績效考核的結果來支付，成績不佳的醫(yī)療服務者可能一點也拿不到，績效優(yōu)越者可能拿到高于10%的額外補償。我們可以根據條件，逐步加大績效支付在整個支付額中的比重。

　　總額預算可以在醫(yī)療費用歷史水平的基礎上，適當考慮一些因素來加以調節(jié)，如物價變化、病人服務量變化、疾病結構變化等。這樣一來，即使保留現有的按項目支付方式，我們實際使用的支付方法增添了新的內容，包含了兩種或三種成分：按服務項目、績效考核、總額預算。具體組合可以有三種形式：1）按服務項目加績效考核；2）按服務項目加總額預算；3）同時包含三種成分。

　　這種雙軌制或三規(guī)制的好處在于，第一，一方面增加了提高醫(yī)療費用使用效率的激勵，另一方面操作和管理起來比較簡便，不需要完全另起爐灶。第二，由于醫(yī)療服務方承擔的風險并沒有像捆綁支付方式下那么大，降低醫(yī)療服務質量的動機不強，對病人不會產生明顯影響。第三，在這種組合型的支付結構下，醫(yī)療組織也不需要做很大變化和調整，具有很強的可操作性，不需要具備很強的配套條件。所以各地可以根據自己的具體情況來推進支付方式改革，當質量監(jiān)控和醫(yī)療組織方式這兩個方面的條件逐步完善時，可以向更為復雜的支付方式轉化。